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■ご供花(果物籠)お申込
御葬家名 家
通　夜 クリックして日付を入力してください
告別式 クリックして日付を入力してください
ご供花
果物籠
御名札 会社名・肩書き・ご芳名をご記入してください。

【入力例】
株式会社□□□□□
取締役社長　○○　○○		 株式会社□□□□□
社員一同		 吉野　太郎
吉の士を土にしてください

フリガナをご記入してください。
■連絡先
ご住所
郵便番号： (半角数字)
都道府県：
市区町村：
番地：
建物名：
会社名
所　属
電話番号
お名前
(ご担当者)		 漢　　字：
フリガナ：
E-mail (半角英数字)
■支払方法

■請求書送付先
送付先 　
ご住所
郵便番号： 　(半角数字)
都道府県：
市区町村：
番地：
建物名：
会社名
所　属
電話番号
お名前
(ご担当者)		 漢　　字：
フリガナ：
E-mail (半角英数字)
　　
送信がうまくできない場合は、
TEL.044-855-2255までご連絡ください。